署名　　　　　　　　　　　　殿　胃カメラ説明・問診票　午前用

 

□にチェックを入れて当日（　　月　　日　　　　時頃）持参して下さい。

 

１．歯の麻酔（キシロカイン）などで具合が悪くなった方は当院では出来ません。

　　全身麻酔はできません。

２．どちらの方法をご希望されますか

　　□　口から（初回の方、口から検査して苦しくなかった方、鼻の病気がある方）

　　　□　鼻から（口から検査して苦しかった方、ご希望の方、鼻の病気がない方）

注；�@検査後に鼻血が出たり、腫れることがあります。

�A入らない場合は口からに変更することがあります。

３．ハッカ、ペパーミントアレルギーはありますか　　□　ない　　□　ある

４．ワーファリを飲んでいますか？

□　飲んでいる　　□　飲んでいない　　□　分からない

ガイドラインの変更に伴い、抗血栓薬を服用中でも生検することにしました。

ワーファリン服用中の方は事前に血液検査で確認させて頂きます。お薬手帳を持参して下さい。

５．前日２１時までに食事を済ませて下さい。飲水の制限はありません

６．当日朝食は摂らずは水、日本茶、紅茶、コーヒー、ウーロン茶、スポーツドリンクなどは飲んで下さい。
当日超音波検査がある場合には８時までにして下さい。

乳製品は絶対に止めて下さい。糖尿病の薬、インスリンは絶対に使わないで下さい。

安定剤、血圧、不整脈の薬は飲んで下さい。

７．手順

�@薬（ガスチーム®）が入った１００mlのぬるいお湯を飲みます。

�Aのど（あるいは鼻）の麻酔をします。その後１時間飲食できません

　　　�B消化器内視鏡専門医が検査をします。

�C検査時間は３分程度で、生検(組織検査)などを追加すると５分程度です。

　　　�Dキシロカインアレルギーは数万回万回に1回程度、生検した場合に出血が止まらない可能性が

　　　　１万回に３回程度と報告されていますので、生検した場合には自宅で安静にして下さい。

�Eガードル、ボディースーツはご遠慮下さい。ベルトは緩めてください。

�G検査後はTVモニターで写真をお見せして説明します。組織検査の結果は後日です。

�F料金　１割負担；１０００円前後、組織検査を含めると１５００円前後

　　　　　　　３割負担；３０００前後、組織検査を含めると５０００円前後

　８．ご質問、ご希望はありますか

　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　浮田医院　浮田雄生（消化器内視鏡専門医、消化器病専門医）　

相模原市緑区二本松１−６−２TEL；（０４２）７７２−７３７１

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　URL；http://www1.ocn.ne.jp/~ukitaiin/